(학생용)

서울아산병원 진료비 감면 신청서
소 속	학 부	□	학과(전공)		학 번		성 명
대학원	□
환 자 등록번호		진 료 과		수 납 액
지 원 액
입금계좌	은행명		계좌번호/계좌명
*지원액은 반드시 본인 계좌에만 입금이 가능하고, 지원액은 소득세법에 의거 기타소득으로 과세함
위 사항에 대하여 진료비 감면을 신청합니다.
붙 임 1. 진료비 계산서·영수증(원본) 1부 2. 입금계좌(사본) 1부
년 월 일 신청자 □
※ 주의사항 1) 1, 2차 진료기관으로부터 진료의뢰서를 사전 발급 후 진료 및 검사를 받아야 함 (진료의뢰서를 미제출하고 서울아산병원에서 진료를 받은 의료 행위는 감면이 불가함) 2) 진료 및 검사를 완료한 후 진료비 감면을 신청하여야 함 3) 학생은 의예과 2, 의학과 학부생과 의과학과 대학원 재학생(전일제)만 감면됨 (휴학생 또는 수료생 지원 불가)
울산대학교 총장 귀하	처 리 요 지	결 재
담 당		팀 장		학 장	부총장	총 장
울 산 대 학 교